Безболевая ишемия
миокарда
Известно, что у 20–30 % больных ИМ
возникает неожиданно, на фоне, казалось
бы, полного благополучия. Внезапная
смерть примерно в таком же проценте
случаев развивается у лиц, которые до
этого не имели жалоб коронарогенного
характера. Однако при этом на аутопсии
у них выявляется выраженный атеросклероз
коронарных артерий. Следовательно,
имеется немало людей с атеросклерозом
коронарных артерий, который существует
латентно и до определенного момента
клинически не проявляется. В связи с
этим возникло понятие о безболевой
(скрытой, латентной) ишемии миокарда
(ИБС), которой в ряде случаев может
проявляться достаточно далеко зашедший
(сужение просвета венечных артерий на
60–70 % и более) атеросклероз коронарных
артерий.
Безболевую
ишемию миокарда можно выявить только
с помощью инструментальных методов
исследования во время стресса, при
котором возникает повышенная потребность
сердца в кислороде. Главным признаком
безболевой ишемии миокарда (латентно
протекающей ИБС) считается объективно
выявляемое преходящее нарушение перфузии
миокарда, с возникновением изменений
метаболизма, сократительной функции
или электрической активности сердечной
мышцы, но не сопровождающееся приступом
стенокардии или его эквивалентами. Для
выявления безболевой ишемии может быть
использовано несколько методов:
холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы
с физической нагрузкой (велоэргометрия,
тредмил), чреспищеводная
электрокардиостимуляция, фармакологические
пробы (с дипиридамолом, добутамином и
др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные
методы исследования.
При этом методом выбора при
обследовании больных ИБС на наличие у
них безболевой ишемии миокарда следует
считать 24-часовое мониторирование ЭКГ,
поскольку оно не обременительно для
пациента и представляется возможность
подвергнуть анализу полный суточный
цикл сердечной деятельности (примерно
100 тыс. электрокардиографических
комплексов). Считается, что наиболее
специфическим признаком безболевой
ишемии миокарда является дислокация
сегмента ST горизонтального или нисходящего
типа с амплитудой не менее 1 мм на
расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W., 1989).
Точность диагностики существенно
возрастает, если указанная дислокация
длится 60 с и более. Следует отметить,
что в большинстве случаев перед
возникновением депрессии сегмента ST
отмечается увеличение ЧСС и АД, как
свидетельство повышения работы сердца.
Однако
применение в клинике бифункциональных
мониторов, позволяющих в течение 24 ч
записывать у одного и того же больного
ЭКГ и АД, показало, что безболевая ишемия
миокарда может возникать не только при
повышении, но и при снижении АД, особенно
диастолического, возможно как следствие
значительного уменьшения перфузионного
давления в аорте.
Безболевая ишемия миокарда фактически
является частым проявлением ИБС. В
соответствии с классификацией P. Cohn
(1993) различают следующие типы безболевой
ишемии миокарда:
I тип
встречается у лиц с доказанным (с помощью
коронарографии) гемодинамически
значимым стенозом коронарных артерий,
не имеющих в анамнезе приступов
стенокардии, ИМ, нарушений сердечного
ритма или застойной сердечной
недостаточности;
II тип выявляется
у больных с ИМ в анамнезе без приступов
стенокардии;
III тип встречается
у больных с типичными приступами
стенокардии или их эквивалентами.
Холтеровское
мониторирование ЭКГ в течение 24 ч
выявляет эпизоды снижения ST ишемического
типа в среднем у 2–10 % «здоровых»
мужчин (I тип безболевой ишемии миокарда).
II тип
безболевой ишемии (у больных перенесших
ИМ и не получающих антиангинальной
терапии) регистрируется в среднем в 38
% случаев.
У больных
стабильной стенокардией эпизоды
ишемического снижения сегмента ST, по
данным суточного мониторирования ЭКГ,
встречаются в среднем в 82 % случаев (III
тип). При этом безболевая ишемия может
выявлять у них в 1,5–3 раза чаще, чем
болевые эпизоды.
В настоящее
время выделяется вариант (тип) безболевой
ишемии миокарда без изменений на ЭКГ.
Это так называемая «скрытая» или
«тайная» (clandestine) ишемия, которая
выявляется только с помощью сцинтиграфии
миокарда, выполненной во время какого-либо
нагрузочного теста. Однако клиническое
значение этой «тайной» ишемии
миокарда пока не определено.
При
обследовании на безболевую ишемию
миокарда практически здоровых лиц выбор
должен быть сделан в пользу велоэргометра
или тредмила, так как с помощью этих
приборов можно дать испытуемому
значительно большую нагрузку, чем он
обычно имеет в быту и на работе, и получить
выше процент выявления безболевой
ишемии миокарда. Регистрация у практически
здорового человека ишемических изменений
ЭКГ, которые не сопровождаются приступом
стенокардии или его эквивалентами,
требует проведения исследования с
применением другого метода выявления
безболевой ишемии миокарда (чреспищеводная
электрокардиостимуляция,
стресс-эхокардиография и др.).
Причина отсутствия боли при
возникновении ишемии миокарда остается
не совсем ясной. Безболевая ишемия
миокарда в ряде случаев как бы предшествует
появлению ангинозных болей и при
продолжении физической нагрузки,
особенно при нарастании ее интенсивности,
может возникнуть приступ стенокардии
или ее эквиваленты в виде нарушений
ритма, нарастающей одышки. Обсуждаются
такие причины развития безболевой
ишемии как образование нестойких
микроагрегатов тромбоцитов в венечных
артериях, повышение порога болевой
чувствительности, наличие периферической
диабетической нейропатии и др.
Однако
есть основания предполагать, что наличие
безболевой ишемии миокарда неблагоприятно
влияет на функциональное состояние
левого желудочка сердца. В частности,
у больных ишемической болезнью сердца
выявляется отчетливая обратная
корреляционная связь между частотой
выявления и длительностью снижения
сегмента ST на ЭКГ, с одной стороны, и
фракцией выброса и показателями
диастолической дисфункции, с другой
(Мансурова А.В. и др., 2000).
Следует
подчеркнуть, что в МКБ-10 «безболевая
ишемия миокарда» выделяется в
отдельную форму ИБС и кодируется под
рубрикой 125.6. Целесообразность выделения
данной формы определяется необходимостью
ее своевременной диагностики в связи
с высокой вероятностью возникновения
осложнений.
Имеются наблюдения, что безболевая
ишемия миокарда является прогностически
неблагоприятным фактором и судьба
практически здоровых людей с указанным
феноменом, мало отличается от больных
с клинически проявляющейся ИБС. Так,
3–15-летние наблюдения, проведенные в
пяти организованных коллективах за
4229 мужчинами 35–65 лет, показали, что
среди практически здоровых лиц с
безболевой ишемией миокарда, выявленной
с помощью тестов с физической нагрузкой,
вероятность смерти от ИБС (внезапная
сердечная смерть, фатальный ИМ) и развитие
нефатального ИМ соответственно в 2; 12;
1,6 и 13,4 раза выше, чем в группе обследованных
без изменений ЭКГ при максимальной
нагрузке (Fleg l. et al., 1990).
Выявление
безболевой ишемии миокарда у больных
с клинически явной ИБС также отягощает
прогноз по сравнению с пациентами, у
которых она не регистрируется. При этом
отмечено, что с увеличением длительности
безболевой ишемии, а также с нарастанием
глубины снижения сегмента ST, выявляемых
при холтеровском мониторировании ЭКГ,
у больных ИБС отчетливо прогрессирует
риск развития серьезных осложнений уже
в ближайшее время.
Наиболее
неблагоприятный прогноз отмечен у
больных с суммарной продолжительностью
безболевой ишемии при холтеровском
мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки
(Nadamanee et al., 1987; A. Epshtein et al., 1988). Ангиографически
при такой продолжительности ишемических
эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее
длительной ишемии, выявляются признаки
трехсосудистого поражения или основного
ствола левой коронарной артерии.
В отношении
лечения безболевой ишемии миокарда в
настоящее время имеются заметные
разногласия. В некоторых исследованиях
даже было показано, что систематический
длительный прием антиангинальных
препаратов (нитратов, антагонистов
кальция) у больных с безболевой ишемией
миокарда сопровождался парадоксальным
увеличением смертности, хотя
непосредственный противоишемический
эффект лекарственных препаратов в
большинстве случаев присутствовал.
Высказывается также положение, что
безболевая ишемия миокарда может быть
даже в определенном плане полезной,
поскольку ишемия является основным
стимулом появления коллатералей в
миокарде, то значит у больных с безболевой
ишемией может происходить их более
интенсивное развитие. Напротив, ряд
исследователей (Метелица В.И. и др., 1990;
Pepine C. J. et al.,1991 и др.) считает, что необходимо
добиваться устранения безболевой
ишемии, так как повторные ее эпизоды
усиливают повреждение миокарда,
увеличивают степень фиброза и гипертрофии
миокарда в участках ишемии, могут
вызывать аритмии. В любом случае, польза
лекарственного лечения, направленного
на устранение эпизодов безболевой
ишемии миокарда, окончательно пока не
доказана. Исключение составляют, пожалуй,
-адреноблокаторы,
применение которых, согласно данным P.
Stone и соавт. (1990), может продлить жизнь
больным с безболевой ишемией. Однако
это возможно обусловлено не прямым
действием на ишемию, а предупреждением
развития фатальных аритмий.