Зарубежные модели оказания скорой медицинской помощи

Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. О.Б. Талибов

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и ННПОСМП

Как известно, в России отсутствуют парамедицинские бригады (за исключением пока еще недостаточно развитой системы МЧС), а служба скорой медицинской помощи (СМП) представлена врачебными и фельдшерскими бригадами. Последние осуществляют диагностику, госпитализацию «по диагнозу», лечение, дают рекомендации. За рубежом СМП или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации:

1. Англо-американская (включая Японию) – за редкими исключениями бригады сугубо парамедицинские; их задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

2. Европейская (включая Израиль) - модель предполагает наличие, как парамедицинских, так и врачебных бригад.

Главная цель парамедиков своевременно доставить пострадавшего в в отделение неотложной медицины ( emergency department ). При этом они обязаны оц енить тяжесть состояния, обеспечить жизнедеятельность важнейших органов и систем и организовать лечебные мероприятия во время транспортировки.

Служба парамедиков впервые появилась в США в 60-е годы. Они оказывали первую помощь пациентам, находящимся в критическом состоянии, действовали строго по заученным алгоритмам, были готовы к работе во внештатной обстановке. В настоящее время, несмотря на некоторые изменения, принципы работы службы « Ambulance», в основном, остались прежними. Ее сотрудники владеют следующими навыками: подача кислорода, транспортировка пациентов, катетеризация вен, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, искусственная вентиялция легких (ИВЛ) в принудительном режиме, дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением, ведение родов, ведение психозов, противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия, ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовых поражениях, промывание желудка. Кроме того, они умеют лечить нарушения ритма сердца, выполнять наружную и трансторакальную электрокардиостимуляцию (ЭКС), вести пациентов с отравлениями, делать системный тромболизис при инфаркте миокарда, осуществлять коррекцию кислотно-щелочного равновесия (КЩС), участвуют в противоэпидемических мероприятиях, способны вести спортивную и автомобильную травмы. При этом сроки обучения парамедиков составляют лишь 2-12 месяцев, (в среднем 6 месяцев), тогда как будущие врачи СМП должны потратить на учебу до 4 лет!

Интересна история создания службы «Ambulance» в Белфасте (Сев. Ирландия). В январе 1966 года появилась мобильная кардиологическая реанимация, в марте 1966 года – портативный дефибриллятор весом 3,2 кг, в октябре 1966 года – первый случай успешной реанимации на догоспитальном этапе, в1967 году из 156 пациентов на этапе транспортировки в стационар не умер ни один! Время выезда после получения вызова там – не более 4,5 минут, а время прибытия – 20 мин! В США в 1967 году исследовался и применялся белфастский опыт. В 1968 году была осуществлена тренировка сотрудников мобильных кардиореанимаций к проведению интенсивной терапии при других критических состояниях, было положено начало государственной поддержки, а право вызова делегировалось службе 911. Одновременно были внедрены парамедицинские бригады в различных штатах. В 1970 году положено начало широкой кампании по выработке парамедицинских навыков среди населения. В 1996 году в Сиэтле уже около 600 000 человек прошло подготовку по оказанию первой помощи в критических ситуациях! В Израиле в службе неотложной помощи действуют три типа машин - реанимобиль – «оранжевая машина» (водитель+врач+парамедик) и штатные машины скорой помощи - «белая машина» (водитель-фельдшер + парамедик-доброволец) и машины скорой помощи с персоналом из числа обученных добровольцев (водитель-парамедик). При этом время доезда «белой» машины составляет 15 мин, время доезда «оранжевой» машины – 30 мин, а время доезда машины с волонтером – 10 мин.

Имеется два принципиальных подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе “scoop and run” (хватай и беги), когда время транспортировки в стационар менее 15 мин и “stay and treat” (стой и лечи), когда время транспортировки более 15 мин.

Во Франции, в Париже 400 бригад парамедиков, из которых 35 имеют в своем распоряжении 80 машин системы “SOS” – маленькие автомобили с врачом за рулем.

В городе Норвич (Англия) имеется служба парамедиков на велосипеде. Стоимость медицинского велосипеда – 900 фунтов стерлингов, такой велосипед оснащен мигалкой с сиреной, дефибриллятором, набором для реанимации, катетерами, тонометром, медикаментами. Цель создания подобного вида транспорта – снижение времени доезда с 8 до 3 минут! Средняя зарплата парамедика в США в 4 – 10 раз меньше, чем зарплата врача. Характерным является, например, что скорая помощь Торонто принимает вызовы на 142 иностранных языках, в Мэриленде на 36 машинах скорой помощи введены системы теледиагностики, в Турине парамедики часть дороги проделывают в метро.

Врач СМП ставит диагноз, назначает патогенетическое лечение, а специалист службы « Ambulance» должен о пределить ведущий синдром и купировать жизнеугрожающие состояния. Разным является и подход к сортировки больных на СМП и на службе « Ambulance». Если в странах с системой СМП больной может обратиться либо в регистратуру поликлиники (по телефону) и попасть на прием к врачу, либо к диспетчеру СМП и получить медицинскую помощь от фельдшера или от врача СМП, то в государствах со службой « Ambulance» пациент обращается к семейному врачу (по телефону или очно) или к медсестре (по телефону), которые вызывают при необходимости парамедицинскую бригаду и больной сразу направляется в отделение неотложной медицины.

На СМП принято выделять следующие к атегории срочности:

1-я – вызов на улицу, в общественное место или домой при угрожающих жизни состояниях. Это срочный вызов и время доезда бригады СМП, не должно превышать 20 мин;

2-я - вызов при обострении хронического заболевания, время доезда при этом составляет, примерно 30 мин;

3-я – «поликлинический вызов», который обеспечивается в пределах одного часа.

Приведем несколько примеров организации работы СМП и «Ambulance». При стенокардии в России пациент обращается на СМП и к нему выезжает врачебная или фельдшерская бригада. В Германии – на усмотрение диспетчера к больному может выехать парамедицинская бригада, либо госитализация осуществляется на такси, а в США пациент со стенокардией доставляется в клинику всегда на такси. В другом примере р ассмотрим действия сотрудников СМП и службы Ambulance на примере отека легких. Так, линейная бригада СМП прибывает через 20 мин после вызова. Медик проводит осмотр, измеряет артериальное давление (АД), выполняет внутривенное введение мочегонных, нитратов и принимает решение о вызове на себя бригады интенсивной терапии (БИТ). Последняя приезжает через 30 минут и снова проводит осмотр, измерение АД, вводит кислород, мочегонные, нитраты, наркотики. Через 50 минут – улучшение состояния и только через 1 час 10 минут пациент госпитализируется в стационар. Действия парамедицинской бригады будут совершенно иными. Парамедики прибывают через 20 мин, осматривают больного, измереют АД, ставят внутривенный катетер, определяют кислородную сатурацию. Затем они принимают решения о тактике “stay and treat” и вводят нитраты внутривенно, кислород, мочегонные. Через 20 минут отмечается улучшение состояния, уменьшение одышки, увеличение сатурации и уже через 40 минут пациент госпитализируется в стационар. При этом в процессе оказания медицинской помощи пациентам специалистами линейной бригады СМП было задействовано два фельдшера, два врача, два водителя, два автомобиля и 1,5 часа драгоценного времени. А для работы парамедицинской бригады потребовалось лишь два парамедика, 1 автомобиль и 1 час времени!

Безусловно, без специального изучения невозможно сравнивать плюсы и минусы двух представленных служб. Неправильным было бы также не учитывать социально-экономические аспекты разных стран, возможности подготовки специалистов, материально-техническое оснащение и многие другие важные факторы.